Assurances

Bien assuré –  gestion de l’assurance maladie de base et de l’assurance complémentaire en Suisse

C’est bon à savoir: en Suisse, l’assurance obligatoire des soins (LAMal) vous garantit une couverture de base des frais de santé. Elle prend en charge les principales démarches dans le monde médical en cas de maladie. Beaucoup de ces prestations sont examinées à différents niveaux en ce qui concerne leur efficacité, leur sécurité et leur utilité.

La nécessité d’une assurance complémentaire se pose qu’en cas de recours aux prestations de confort. Néanmoins, il faut être attentif à plusieurs choses quand on a recours à des prestations médicales et comment elles vous sont facturées.

Après réception d’une facture pour une consultation médicale, vous la payez dans le délai indiqué. Moyennant le justificatif de remboursement de votre caisse d’assurance maladie, on vous rembourse une partie du montant de la facture. L’assurance vous protège donc de devoir prendre en charge tous les risques financiers en cas de maladie, ou des prestations mal calculées. Pour cette couverture d’assurance vous payez les primes de votre assurance maladie.

La caisse maladie examine soigneusement à votre place les factures du médecin et de l’hôpital. Le médecin ou l’hôpital doit vous informer à l’avance si une prestation est couverte uniquement par une assurance complémentaire ou qu’elle est à vos frais. La caisse d’assurance maladie vous rembourse uniquement les prestations couvertes par l’assurance de base mise à part la franchise et le quote-part.

La franchise est le montant de base à payer par année (d’une manière générale).

La franchise est le montant de vos dépenses maladie que vous choisissez de payer par année. Vous pouvez choisir la franchise selon vos besoin. Vous prenez rarement rendez-vous chez le médecin ? Vos frais pour les consultations médicales par année sont modérés et vous voulez assumer plus de responsabilité propre? Alors, vous choisissez une franchise plus élevée et en contrepartie vous profitez de primes plus modérées.

Les franchises à option pour les adultes déterminées par la loi sont les suivantes;

CHF 300.-, CHF 500,-, CHF 1000,-, CHF 1500,-, CHF 2000,- et CHF 2500,-.

Comme les enfants par définition ont plus souvent besoin de consultations médicales, la franchise standard pour les enfants est CHF 0.- pour protéger les parents des risques financiers. Cependant il est possible de choisir entre les franchises suivantes pour les enfants: CHF 100, CHF 200, CHF 300, CHF 400, CHF 500 ou CHF 600,-.

La quote-part – participation aux coûts limitée : la quote-part entre en vigueur dès que votre franchise est épuisée. Désormais, votre assurance paye 90% de vos frais de maladie et vous payez les 10% restants.

Exemple : vous recevez une facture médicale de CHF 800.-

Vous payez le montant de votre franchise – par exemple CHF 300.- (payement annuel unique).

Les CHF 500.- restants sont remboursés à 90% par votre assureur et il vous reste à payer une quote-part de CHF 50.-.

En cas de plusieurs factures au cours de la même année, vous payez la quote-part de 10% jusqu’ à un total maximal de CHF 700.- ; respectivement de CHF 350.- chez les enfants. Toutes les dépenses maladie supplémentaires sont couvertes par votre assureur à 100%. En cas d’une maladie grave et de dépenses maladie élevées, vous payez ainsi en plus de la franchise que vous avez choisi au maximum CHF 700.-(à part votre prime mensuelle).

(Ex : franchise à CHF 300.- + 700.- quote-part= CHF 1000.-/par année)

Contribution journalière aux frais d’hospitalisation : En cas de séjour hospitalier, une quote-part de CHF 15.- par jour est à payer. La contribution journalière aux frais d’hospitalisation est due pour chaque séjour. Votre franchise ou votre quote-part n’entre pas en ligne de compte. Sont exclus de cette règle les enfants, les jeunes adultes (jusqu’à 25 ans révolus) et les femmes qui touchent des prestations de maternité.

La quote-part en cas de médicaments et maternité : Votre pharmacien ou votre médecin de famille vous informe sur la quote-part des médicaments. Pour les médicaments, il y a une quote-part de 20% (pour les médicaments originaux) et une quote-part de 10% (médicaments génériques ou médicaments non-remplaçables). Certaines prestations médicales, comme les consultations pendant une maternité normale, sont entièrement couvertes par votre assurance maladie. Vous ne payez donc ni franchise ni quote-part pour ces consultations.

Des informations d’ordre générale sur  la couverture d’assurance et les prestations de l’assurance-maladie obligatoire (Source: OFSP 2016).